Kredit: Domain Publik Pikabai/CC0
Tinjauan pengawasan federal yang baru meningkatkan tekanan pada pejabat pemerintah untuk memotong pembengkakan biaya miliaran dolar yang terkait dengan kunjungan rumah Medicare Advantage.
Namun sejauh ini, Pusat Layanan Medicare & Medicaid telah menolak rekomendasi Inspektur Jenderal Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan untuk membatasi pembayaran yang berasal dari kunjungan rumah yang tidak menghasilkan perawatan medis apa pun – sebuah potensi tanda bahaya yang dapat menandakan pembengkakan biaya.
Pada akhir bulan Oktober, pengawas HHS menemukan bahwa rencana kesehatan mengeluarkan $7,5 miliar pada tahun 2023 dari diagnosis kondisi kesehatan yang tidak memicu layanan medis – sekitar $4,2 miliar di antaranya melalui penilaian kesehatan yang dilakukan di rumah pasien. Dan catatan pengadilan menunjukkan bahwa selama satu dekade atau lebih, pejabat CMS tidak bertindak berdasarkan kekhawatiran mereka bahwa kunjungan rumah hanya membuang-buang uang pajak dan harus dibatasi.
UnitedHealthcare, kontraktor Medicare Advantage terbesar, menyumbang sekitar dua pertiga pembayaran terkait kunjungan rumah dan tinjauan grafik, di mana rencana kesehatan mengumpulkan catatan medis pasien untuk menambahkan diagnosis baru yang dapat menghasilkan pendapatan tambahan, menurut audit.
Asisten Inspektur Jenderal Erin Bliss mengatakan rencana kesehatan menghasilkan miliaran dolar tanpa menawarkan pengobatan apa pun untuk kondisi medis yang mereka tandai selama kunjungan, seperti diabetes dan depresi berat.
“Sejujurnya, hal ini harus dihentikan,” kata Bliss.
CMS, yang menjalankan program Medicare, tidak setuju.
Namun, CMS tidak setuju dengan seruan OIG untuk membatasi penggunaan penilaian kesehatan di rumah dalam menghitung berapa banyak yang harus dibayar untuk rencana kesehatan. Orang-orang di Medicare “harus memiliki akses terhadap perawatan yang diberikan secara tepat di lingkungan rumah,” tulis CMS dalam tanggapan tertulis yang disertakan dalam laporan audit.
“Orang mungkin berpikir bahwa CMS akan meningkatkan pengawasan peraturannya satu atau dua tingkat,” kata Richard Lieberman, pakar analisis data kesehatan di Colorado.
“Sebaliknya, CMS nampaknya tidak peduli dan meminta OIG untuk menjauh dari jalurnya,” katanya.
Juru bicara UnitedHealthcare Heather Soule mengatakan dalam sebuah pernyataan bahwa OIG membuat “kesimpulan yang salah” dalam audit tersebut.
Kunjungan rumah adalah “salah satu penilaian paling komprehensif dan menyeluruh terhadap kesehatan pasien dan lingkungan fisik yang tersedia dalam sistem layanan kesehatan, membantu mengidentifikasi dan memulai perawatan lanjutan yang diperlukan untuk sebagian besar pasien yang kami tangani,” menurut perusahaan tersebut. .
Tidak ada peduli
Pengeluaran pemerintah untuk Medicare Advantage, yang didominasi oleh UnitedHealthcare dan beberapa perusahaan asuransi kesehatan lainnya, diperkirakan mencapai $462 miliar pada tahun ini.
Industri ini, yang memiliki lebih dari 33 juta anggota yang mencakup lebih dari separuh orang yang memenuhi syarat untuk Medicare, mengatakan sebagian besar pendaftar merasa puas dengan perawatan yang mereka terima dan biasanya membayar lebih sedikit dibandingkan mereka yang menggunakan Medicare asli.
Apakah Medicare Advantage merupakan kesepakatan yang baik bagi pembayar pajak adalah masalah lain, terutama karena banyak rencana kesehatan yang membesar-besarkan seberapa sakit pasien untuk meningkatkan pembayaran mereka, seperti yang ditemukan dalam berbagai audit federal dan survei lainnya. Medicare membayar rencana kesehatan dengan tarif yang lebih tinggi untuk pasien yang sakit.
Untuk tahun fiskal 2023, CMS mengidentifikasi kelebihan pembayaran sebesar $12,7 miliar terkait dengan diagnosis yang tidak didukung oleh rekam medis pasien.
Audit OIG mengaitkan pembayaran sebesar $7,5 miliar dengan kondisi medis yang tidak diobati, termasuk penyakit serius seperti diabetes, gagal jantung kongestif, dan depresi berat. Hal ini menunjukkan bahwa kondisi medis tersebut tidak ada atau rencana kesehatan gagal untuk menanganinya secara memadai, kata auditor.
“Ini adalah kondisi yang serius. Anda mungkin mengira akan melihat perawatan tambahan pada tahun itu,” kata Jacqueline Reed, yang memimpin tim audit OIG. “Kami meminta CMS untuk meningkatkan pengawasannya.”
Domestik
Kunjungan rumah telah memicu kontroversi selama lebih dari satu dekade. Investigasi media pada bulan Juni 2014 mengungkapkan bahwa lonjakan kunjungan rumah telah meningkatkan biaya Medicare hingga miliaran dolar. Kunjungan yang biasanya berlangsung kurang dari satu jam ini sering kali dilakukan oleh perawat yang tidak merawat pasien melainkan memeriksa daftar kemungkinan kondisi medis.
Sabrina Skeldon, seorang pengacara Texas yang menjadi penasihat dokter mengenai masalah penagihan, mengatakan masalah muncul ketika rencana kesehatan tidak memerintahkan tes medis yang diperlukan untuk memastikan diagnosis yang dibuat selama kunjungan rumah – dan mengobatinya.
Skeldon mencatat bahwa Grup Cigna membayar $172 juta pada tahun 2023 untuk menyelesaikan gugatan pelapor yang menuduh rencana Medicare Advantage mengumpulkan pembayaran secara ilegal untuk diagnosis medis yang hanya didasarkan pada penilaian di rumah.
Audit OIG dilakukan ketika Departemen Kehakiman meluncurkan kasus penipuan perdata yang menuduh UnitedHealth Group menipu Medicare lebih dari $2 miliar dengan menggali catatan pasien untuk membuat diagnosis yang meningkatkan pendapatan sambil mengabaikan bukti pembayaran lebih. Perusahaan membantah tuduhan tersebut.
Catatan pengadilan dari kasus ini menunjukkan bahwa pejabat CMS bertahun-tahun yang lalu khawatir bahwa kunjungan rumah dan tinjauan grafik dapat menaikkan biaya secara tidak perlu.
Pada bulan April 2014, CMS membatalkan proposal untuk membatasi penggunaannya di tengah keluhan industri bahwa hal itu akan merugikan mereka miliaran dolar. Demikian pula, pejabat CMS membatalkan proposal untuk memperketat peninjauan tinjauan grafik setelah apa yang oleh seorang pejabat disebut sebagai “protes” dari industri.
Pejabat CMS juga khawatir bahwa kunjungan rumah yang tidak terkendali dapat mempengaruhi upaya pemulihan kelebihan pembayaran melalui tinjauan penagihan yang dikenal sebagai audit “RADV”.
Mantan pejabat CMS Thomas Hutchinson, yang memimpin Grup Pembayaran Medicare Plan di badan tersebut dari September 2006 hingga Juni 2010, bersaksi dalam pernyataannya bahwa para pejabat “telah mendengar tentang berbagai orang yang telah menemukan cara untuk melindungi diri dari RADV dengan melakukan kunjungan rumah. “
Dalam presentasi slide rahasia pada bulan April 2015, pejabat CMS mencatat bahwa rencana kesehatan “sekarang melakukan penilaian risiko kesehatan di rumah penerima manfaat. Salah satu tujuan penilaian adalah untuk mengidentifikasi kondisi dan membuat rekam medis untuk mendukung diagnosis.”
Dan memo CMS pada bulan Oktober 2015 yang beredar di kalangan staf senior lembaga tersebut menyebutkan “pembatasan kunjungan rumah” adalah salah satu cara yang mungkin dilakukan untuk “memperkuat” audit RADV.
UnitedHealthcare memiliki tingkat diagnosis yang belum dikonfirmasi terendah di antara lima organisasi besar Medicare Advantage yang diaudit pada tahun 2011, menurut catatan pengadilan.
Secara keseluruhan, perusahaan tersebut mengalami kekurangan pembayaran lebih dari $261 juta untuk 15 rencana revisinya untuk tahun 2011-2013, menurut catatan pengadilan. Temuan audit untuk perusahaan Medicare Advantage lainnya tidak disertakan dalam pengajuan pengadilan.
CMS mengaudit pembayaran hanya untuk 30 dari lebih dari 700 kontrak setiap tahunnya. Itu tidak cukup untuk melindungi dana pajak, kata Matthew Fiedler, peneliti kebijakan kesehatan di Brookings Institution.
“Mereka harus mengaudit kontrak 10 kali lebih banyak,” katanya. “Di mana kita berada sekarang, kecil kemungkinannya kamu akan tertangkap.”
Kutipan: Pengawas Menyerukan Pengawasan Lebih Ketat terhadap Kunjungan Rumah Medicare Advantage (2024, 13 November) Diakses pada 13 November 2024, dari https://medicalkpress.com/nevs/2024-11-vatchdog-tighter-scrutini-medicare-advantage .html
Dokumen ini memiliki hak cipta. Kecuali untuk transaksi wajar untuk tujuan studi atau penelitian pribadi, tidak ada bagian yang boleh direproduksi tanpa izin tertulis. Konten disediakan untuk tujuan informasi saja.
Kesehatan
info Kesehatan
cara hidup sehat
makanan sehat
Informasi mengenai king slot
king selot
king slot
king slot
kingselot
pg king slot
spy88
surga888
surgaplay88
suzuki88
tahta88
tahtatoto
target888
targettoto
taruhan777
taruhan88
timnas88
timnastoto
titi88
tititoto
tstoto88
voxy888
wasiat88
winslot888slot
wintoto
yoda88
zeusqq88
zeusqq88
zeusqq88
zeusqq88
99spin
agen99
akademitoto88
alurtoto88
angka888
angkasajp88
apk13
aurajp88
balon18
bandar33
bangsajp88
batman13
bayar777
bbm88
bengawantoto
bento888
berkahslot88
betsatu88
bigo888
binjaitoto88
bolaslot888
bri88
bro13
btv88
buah777slot
bursa7777
cair777
ceriabet88
cnnslot88
coblos88
damar888
dapattoto88
dapurtoto88
day77
demen88
detik228
nagamastoto88
narutobet88
narutobet88slot
ngamenjitu88
ninja13
nusantara777
nusantara888
ojol88
pakarjp88
pasarslot88
pasukkanjitu88
pditoto88
pejuangjitu88
petir333
pf77
pialatoto88
pijat88
pilkada88
pion888
pluto888
poa888
profit888
pupuk88
puribet88
qqindah88
qqstar888
roblox88
salamjp
samson888
semarjitu88
sensor88
sgmwin88
she77
shopee88
sido888
sikat888
simba88
singgah88
sip333
sip88
situs666